在联泓新材料科技股份有限公司内进行催化剂罐防腐作业时，发生一起一般高处坠落
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《山东省安全生产条例》和《山东省生产安全事故报告和调查解决的方法》等法律和法规和规章，2022年3月16日，滕州市人民政府组织成立由市应急管理局、市公安局、市总工会、市住建局、市工信局、鲁南高科技化工园区管理委员会、木石镇人民政府组成的山东泰和防腐保温工程有限公司“3·16”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请市纪委监委、市检察院介入调查，
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，按照《山东省人民政府安全生产委员会办公室关于“四位一体”加强事故调查处理工作的通知》（鲁安办发〔2022〕5号）要求，通过勘查事故现场、调查询问当事人、查阅有关联的资料和分析论证，查明了该事故发生的经过、原因、人员受伤或死亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对该事故有关责任人员和责任单位的处理解决的建议，并针对事故中暴露出的问题，提出了下一步防范措施建议等。现将有关调查情况报告如下：
1.山东泰和防腐保温工程有限公司（以下简称泰和公司）成立于2007年12月14日，注册地位于滕州羊庄镇驻地（济枣路北），法定代表人为赵兰学，统一社会信用代码：104，注册资本508万元人民币。营业范围包括防腐保温工程、建筑装修装饰工程；机电设备安装工程；普通机电设备维修（特种设备除外）；劳务分包。
泰和公司资质证书及安全生产许可证情况，一是《建筑业企业资质证书》证书编号：D337021907,发证时间为2016年1月20日，有效期至2021年1月20日（根据2020年6月28日《住建和城乡建设部办公室关于建设工程企业资质延续有关事项的通知》（建办市函〔2020〕334号），资质证书有效期于2020年7月1日至2021年12月30日届满的，统一延期至2021年12月31日；根据2021年12月13日《住建和城乡建设部办公室关于建设工程企业资质延续有关事项的通知》资质证书有效期于2020年12月31日至2022年12月30日届满的，统一延期至2022年12月31日），该证书在有效期内，资质类别及等级：“建筑机电安装工程专业承包叁级”。二是《建筑业企业资质证书》证书编号：D237021900，发证时间为2015年12月31日，有效期至2020年12月31日（根据2021年12月13日《住建和城乡建设部办公室关于建设工程企业资质延续有关事项的通知》资质证书有效期于2020年12月31日至2022年12月30日届满的，统一延期至2022年12月31日），该证书在有效期内，资质类别及等级：“防水防腐保温工程专业承包贰级，建筑装修装饰工程专业承包贰级”。三是《安全生产许可证》编号为（鲁）JZ安许证字﹝2020﹞040013-01，有效期至2023年6月28日，许可范围为建筑施工。
2.联泓新材料科技股份有限公司（以下简称联泓新科公司）系联泓集团有限公司控股子公司，公司成立于2009年05月，注册地位于滕州市木石镇驻地（木石工业园区）。法定代表人为郑月明。统一社会信用代码：63U。经营范围有先进高分子材料（具体为：乙烯-乙酸乙烯共聚物、聚丙烯、聚乙烯）、特种化学品（具体为：聚醚、减水剂母液不含危险化学品、表面活性剂及其延伸品）、环氧乙烷、乙烯、丙烯、丙烷、混合碳四、混合碳五、液氧、液氮、液氩、乙二醇、重醇、石膏的研发、生产制造和销售；储罐租赁；经营本公司制作所需的相关设备的销售和进出口业务以及投资、投资管理、资产管理、化工技术推广服务。
2021年12月21日，联泓新科公司与泰和公司签订《2022年装置停工检修烯烃部DMTO装置防腐工程项目施工合同》，合同约定施工工期（暂定）为2022年2月20日至2022年3月1日，工程计划净工期为10天（具体工期根据联泓新科公司2022年装置停工检修计划安排执行），实际施工时间为3月3日至事故发生当日（未完工），合同价款为152048元。事故发生时施工位置不在合同施工工程范围内，为3月9日（工程项目施工中）联泓新科公司设备部设备经理孙川与泰和公司施工现场负责人韩鹏口头约定新增施工部分（双方公司同意），约定施工价格为50000元。
工程项目为2022年装置停工检修烯烃部DMTO装置防腐工程。工程量为合同范围内DMTO装置防腐工程包含反应器、再生器、催化剂罐顶，以及再生器至三旋烟道、三旋至CO焚烧炉烟道、CO焚烧炉本体共计2236m²防腐工程。新增施工部分为DMTO装置1#2#3#催化剂罐顶以下部分除锈防腐工程。
催化剂罐大多数都用在生产时两器加卸剂储存催化剂用。容积均为536m³，于2014年建成并投入到正常的使用中，材质Q345R，设计压力0.78／-0.1MPa，工作所承受的压力0.4／-0.1MPa，设计温度300℃，工作时候的温度常温。事故发生时催化剂罐内原料未清空，处于停产状态。
事故发生在联泓新科公司DMTO装置2＃催化剂罐处。经现场勘验和查看DMTO装置设计图纸，事发催化剂罐位于DMTO装置东南角2＃罐，该罐整体高度约23.5米，直径6米。事发时孙茂平在2＃催化剂罐进行除锈防腐作业，孙茂平从催化剂罐上部第二个平台（距离地面高度24.5米）坠落至催化剂罐下部平台（距离地面高9.7米），坠落高度14.8米。
2022年3月16日9点左右，泰和公司安排泰和公司员工陈洋洋、孙茂平准备进行除锈防腐作业。泰和公司现场负责人韩鹏向联泓新科公司申请办理《高处安全作业证》和《动火安全作业证》等票证后，开始做登高动火作业。10点20分左右，孙茂平、陈洋洋在完成第一个催化剂罐除锈防腐工作后，两人到2＃催化剂罐处开始实施作业。其中陈洋洋在2＃催化剂罐一侧作业，孙茂平在2＃催化剂罐另一侧进行除锈防腐作业。孙茂平在完成2＃催化剂罐第一板除锈防腐工作后打开自锁器，身穿安全带从地面背着吊板顺着楼梯走到事故发生地（催化剂罐上部第二个平台），准备做第二板除锈防腐工作。
孙茂平在做第二板除锈防腐工作时，因催化剂罐处第二板位置的护栏、篦子网是焊死状态，吊板贴着罐体，篦子网有1米的宽度，实施工程人员无法直上直下进行作业，所以孙茂平重新安装自锁器后，从第二平台翻身跨过护栏，手抓护栏，大半个身体悬空，用脚勾下面的吊板，当身体快接触到吊板时，孙茂平不慎坠落下去，自锁器未发挥紧急锁死作用，造成孙茂平直接坠落至催化剂罐下部平台，坠落高度14.8米。
事故发生时，泰和公司现场监护人陈家海在监督孙茂平完成第一板除锈防腐工作后，到催化剂罐底部地面处设置警戒线，泰和公司现场安全员甘宜坤在其他施工地点巡查；联泓新科公司监护员李雯在2＃催化剂罐一侧监督陈洋洋作业。
事故发生时（10时44分左右），泰和公司员工陈加东在2#催化剂罐上部第二平台上从事刷漆找补作业，是孙茂平坠落现场的第一目击人。陈加东发现孙茂平坠落后立即跑下去救人，并在下楼梯途中拨打120急救电话。陈家海和甘宜坤听到声响后也跑向孙茂平坠落地点。联泓新科公司现场监护员李雯知晓情况后，立即拨打电话向烯烃部车间班长顾超报告并拨打急救电线急救车到达事故现场后，孙茂平被送至滕州市人民医院进行抢救。13时左右，孙茂平经抢救无效死亡。
孙茂平安全生产意识淡薄，对现场作业环境危险性认识不足，无特种作业资格证从事高处作业，安全保护设备不正确使用，自锁器反方向安装。事故调查组经过对孙茂平所佩戴安全保护装置多次试验，结合目击证人陈加东证言，认定自锁器在孙茂平坠落时是反方向安装状态，自锁器没办法发挥紧急锁死作用，造成孙茂平不慎坠落时无安全防护，是本起事故发生的直接原因。
一是审核劳务作业人员特种作业资质不严格，未及时核查出孙茂平高处作业资格证真伪性，违规使用无高处作业资格证的人员从事高处动火作业。二是监护工作不到位，泰和公司未严格执行施工方案
，安全专职人员配备不齐，设备顶部未安排专职人员做安全保护，现场监护员未能全时段跟踪监护特种作业人员施工全套工艺流程。三是安全检查有漏洞，项目负责人、安全员对作业现场开展安全评估、检查巡查工作不到位，隐患排查不彻底。四是落实公司管理制度不严格，未及时组织公司员工体检，特种工种证件未做到统一管理，应急预案不健全，未及时制定高处坠落等专项应急救援措施和应急预案。五是票证审核把关不严，未及时有效地发现《高处安全作业证》《动火安全作业证》等票证存在他人代签名现象。六是对应急演练认识不足，在承接联泓新科公司除锈防腐工程后未针对高处作业导致坠落等重点环节开展应急演练工作。2.联泓新科公司未全面履行建筑设计企业职责
一是对泰和公司员工安全培训不到位，培训内容针对性不强，未区分普工和特种作业人员培训内容。二是审核劳务作业人员特种作业资质不细，
未及时核查出泰和公司报送的普工孙茂平实际从事高处作业工作，且对孙茂平高处作业资格证核查不严格，仅查看其提供的高处作业资格证复印件，未认真核查高处作业资格证真实性。三是对泰和公司监督管理不严格，执行《承包商安全管理规定》《工程建设安全管理协议》等规定不严格。四是票证审核把关不严，未及时有效地发现《高处安全作业证》《动火安全作业证》等票证签名存在泰和公司作业人员代签名现象。（三）事故性质
的规定，事故调查组依据事故调查情况和缘由分析，认定下列人员和单位应承担对应的责任，并提出如下处理解决的建议：（一）免予责任追究的人员
孙茂平，泰和公司职工，负责除锈防腐工作。安全生产意识淡薄，对现场作业环境危险性认识不足，无特种作业资格证从事高处作业，安全保护设备不正确使用，自锁器反方向安装，没办法发挥有效闭锁作用，
发生高处坠落导致死亡，对事故负有直接责任。鉴于已在事故中死亡，建议免予追究责任。（二）对事故有关责任人员的认定及处理建议
1.陈家海，群众，泰和公司员工，现场监护人。执行监护工作不到位，安全检查工作不细致，工作存在失职，对事故的发生负有直接管理责任，建议泰和公司依据公司相关管理规定对其严肃处理。
2.甘宜坤，群众，泰和公司安全科科长，现场安全员。落实安全巡查工作不到位，隐患排查不全面、不细致，工作存在失职，对事故的发生负有直接管理责任，建议泰和公司依据公司相关管理规定对其严肃处理。
3.韩鹏，党员，泰和公司员工，负责施工现场管理。工作疏于管理，票证签字把关不严，执行实施工程的方案不严格，对员工特种作业资质审核敷衍了事，未真正尽到安全管理责任，对事故的发生负有主要管理责任，建议有管辖权的党组织给予其党纪处分，并建议泰和依据公司相关管理规定对其严肃处理。
4.韩亚邦，党员，泰和公司副总经理，项目负责人，分管安全生产工作。对公司安全生产工作重视不足，安全管理工作不到位，对特种作业资质审核把关不严，对事故的发生负有主要领导责任，建议有管辖权的党组织给予其党纪处分，并建议泰和公司依据公司相关管理规定对其严肃处理。
5.赵兰学，党员，泰和公司法定代表人，对公司工作重视不足，公司应急预案不健全，企业管理不到位，对泰和公司在联泓新科公司的施工项目疏于管理，以授权代替管理，对事故的发生负有重要领导责任，建议有管辖权的党组织给予党纪处分，建议滕州市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》《山东省安全生产条例》等法律和法规给予行政处罚。同时建议滕州市人民政府对其2022年安全生产取消评先树优资格。
6.赵勇，群众，联泓新科公司运行部安全工程师。对泰和公司员工特种作业资质审核不严，安全监督工作打折扣，未严格落实承包商安全管理规定，工作存在失职，对这起事故发生负有直接管理责任，建议联泓新科公司依据公司相关管理规定对其严肃处理。
7.吕名，群众，联泓新科公司运行部部长，未认真履行安全生产部门管理职责，对特种作业资质核查工作重视不足，落实安全监督工作不严格，工作存在失职，对这起事故发生负有主要管理责任，建议联泓新科公司依据公司相关管理规定对其严肃处理。
8.张成云，党员，联泓新科公司安全总监、HSE部总经理。对泰和公司员工特种作业资质审核管理工作把关不严，要求不严格，未真正执行好安全监管职责，对事故的发生负有主要领导责任，建议联泓新科公司依据公司相关管理规定对其严肃处理。
其中，对党员的处理意见建议由有管辖权限的党组织依纪依法依规做出处理，并将处理情况及时书面报送滕州市纪委监委和滕州市应急管理局备案。其他处理解决的建议请相关单位按照有关法律法规执行，在处理结束后
单位的认定及处理解决的建议1.泰和公司是该起事故的主体责任单位。泰和公司安全生产管理工作存在漏洞，从业人员特种作业资质审核不严，执行实施工程的方案不严格
，安全专职人员配备不齐全。安全检查有漏洞，对作业现场开展安全评估、检查巡查工作不严，隐患排查不彻底。落实公司管理制度不严格，特种工种证件未做到统一管理。应急预案不健全，未及时制定高处坠落等风险源的应急措施和应急预案。票证审核把关不严，票证存在他人代签名现象。应急演练认识不足，施工作业前未组织并且开展应急演练工作。建议由滕州市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》《山东省安全生产条例》等有关法律法规给予行政处罚。同时建议根据滕州市有关法律法规，对其公司2022年度安全生产“一票否决”，2.联泓新科公司是该起事故的相关责任单位。联泓新科公司对泰和公司员工安全培训不到位，培训内容针对性不强，未区分普工和特种作业人员培训内容。审核劳务作业人员特种作业资质不严，未及时核查出泰和公司报送的普工孙茂平实际从事高处作业工作。履行安全监管职责不到位，执行《承包商安全管理规定》《工程建设安全管理协议》等规定不严格，安全风险隐患排查不及时。票证审核把关不严，未及时有效地发现《高处安全作业证》《动火安全作业证》等票证存在泰和公司他人代签名现象等问题或隐患，建议责成联泓新科公司向滕州市人民政府做出书面检查。五、事故防范和整改措施
1.泰和公司要认真吸取此次事故教训，举一反三，切实落实实施工程单位安全生产主体责任，组织全面的安全生产大检查，认真开展隐患排查整治工作，确保安全生产。一是加强完善安全生产管理制度，明确各级安全管理人员和岗位操作人员的安全生产职责，全方面提升企业安全管理上的水准。二是逐步加强安全生产法律和法规、规章和公司各项制度的学习培训，逐步的提升全体从业人员安全生产的法治意识、责任意识和防范意识。三是进一步加大安全管理工作力度,教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。四是要运行并提升安全生产风险分级管控和隐患排查治理体系，全面辩识作业活动中的安全风险因素，制定可靠、有效的安全管控措施，认真开展隐患排查整治，确保安全措施有效落实，杜绝各类事故再次发生。
2.联泓新科公司要加大对承包商监督管理力度，对特殊作业按照规范，做好现场信息核查、监护、检测和危险因素所识等工作；要逐步加强对外包项目和特殊作业管理，加大对高处作业、动火作业等特种作业票证的审核力度。同时，要吸取此次事故教训，举一反三，按照山东省人民政府安全生产委员会办公室印发《全省企业安全生产“大学习、大培训、大考试”专项行动工作方案》（鲁安办发〔2022〕10号）方案要求，结合滕州市《全市企业安全生产“大学习、大培训、大考试”专项行动工作方案》（滕安办发〔2022〕21号）通知要求，切实落实大学习、大培训、大考试活动，结合双月警示教育活动，以案施训，集中开展法律意识、风险意识和事故教训的警示教育，逐步加强安全培训和警示教育，提升公司安全管理水平。
3.滕州市住建局要按照山东省人民政府安全生产委员会办公室《关于组织做好事故警示教育现场会的通知》的要求，及时组织召开监管企业负责人会议，对该事故情况做通报，针对这起事故暴露出的问题和薄弱环节，开展全行业事故警示教育，要全面、深入、细致开展行业内的安全生产大检查，彻底排查整治各类安全生产隐患，坚决杜绝类似事故的再次发生。全市其他各行业监管部门要按照“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的要求，对安全生产工作进行安排部署，深刻吸取事故教训，牢牢绷紧安全生产这根弦，严守安全生产“红线”，把安全生产工作抓实抓细抓好；要切实加强对监管行业企业的安全监管，加强巡查检查力度，强化现场作业管理，严厉打击各类冒险作业、违章指挥行为，杜绝各类生产安全事故发生，保障安全生产形势持续稳定。
山东泰和防腐保温工程有限公司“3·16”一般高处坠落事故调查组人员名单2.伤亡人员基本情况表
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